Приложение N 2
                                          к приказу Министерства
                                              здравоохранения
                                           Российской Федерации
                                       от 18 декабря 2015 г. N 933н


___________________________________
___________________________________
___________________________________                Форма
   (наименование медицинской
организации, адрес местонахождения,      Медицинская документация
номер и дата получения лицензии на       Учетная форма N 307/у-05
  право проведения медицинского            Утверждена приказом
освидетельствования на состояние       Министерства здравоохранения
    опьянения (алкогольного,               Российской Федерации
   наркотического или иного            от 18 декабря 2015 г. N 933н
          токсического)

                                Акт
      медицинского освидетельствования на состояние опьянения
       (алкогольного, наркотического или иного токсического)
                             N ______

"__" ________ 20__ г.
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сведения об освидельствуемом лице заполнены на основании __________
___________________________________________________________________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о  направлении    на    медицинское  освидетельствование,
письменное  направление  работодателя,  личное  заявление, фамилия,
имя, отчество  (при наличии)  должностного  лица,  направившего  на
медицинское освидетельствование)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации,
в     котором     проводится     медицинское    освидетельствование
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____
___________________________________________________________________
5. Кем   освидетельствован   (должность, фамилия  и  инициалы врача
(фельдшера),   сведения   о   прохождении  подготовки  по  вопросам
проведения     медицинского    освидетельствования:    наименование
медицинской организации дата выдачи документа) ____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Внешний  вид  освидетельствуемого (наличие  видимых повреждений,
следов от инъекций) _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
результат пробы Шульте ____________________________________________
___________________________________________________________________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________
___________________________________________________________________
зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________
___________________________________________________________________
реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________
___________________________________________________________________
склеры ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
нистагм ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________
___________________________________________________________________
речь ______________________________________________________________
___________________________________________________________________
походка ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________
___________________________________________________________________
точность выполнения координационных проб __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
результат пробы Ташена ____________________________________________
11. Наличие  заболеваний нервной системы,  психических расстройств,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Сведения   о   последнем употреблении алкоголя,   лекарственных
средств,   наркотических средств  и  психотропных веществ  (со слов
освидетельствуемого) ______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время   первого   исследования,   наименование   технического
средства измерения,   его заводской номер,  дата последней поверки,
погрешность технического средства измерения, результат исследования
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13.2. Второе исследование через  15-20 минут:   время исследования,
результат   исследования    (наименование   технического   средства
измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность
технического средства измерения  указываются в случае использования
другого технического средства измерения) __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результаты   химико-токсикологических   исследований  биологических
объектов   (название лаборатории,  методы исследований,  результаты
исследований,  номер справки о результатах химико-токсикологических
исследований) _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. Другие   данные   медицинского   осмотра   или   представленных
документов     (указать   какие,     дату  проведенных  медицинских
вмешательств)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16. Дата и точное время окончания  медицинского освидетельствования
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18. Подпись врача (фельдшера)

                                                             М.П.


                           _____________